La Salud Mental se mueve en un territorio con límites imprecisos: la consideración de un comportamiento como sano o enfermo depende del momento histórico, de la sociedad y la cultura en la que se produce o, sencillamente, de la ideología del profesional que califica ese comportamiento. Desde la perspectiva del Constructivismo Radical se exploran estos límites entre la locura y la cordura y se cuestionan los criterios de clasificación al uso en los Servicios de Salud Mental a través de una serie de ejemplos, que ponen de relieve la inestabilidad de estos y la oscuridad de los mismos. La idea que atraviesa este debate es que la autonomía de los pacientes cobra protagonismo, precisamente, en la relatividad del diagnóstico en Salud Mental, ya que, aunque “locos”, tienen igual derecho que los cuerdos a decidir sobre su propia existencia y su propio estilo de vivir.
Mental Health moves within a territory of uncertain boundaries: weather a behavior is considered healthy or sick depends on factors such as the historical moment, the culture and society in which the diagnosis is made or simply the professional’s ideology on the matter. In this paper, the borders between madness and sanity will be explored from the point of view of Radical Constructivism (Watzlawick,
El título de este artículo
Los resultados fueron contundentes: los ocho fueron ingresados. Todos, menos uno, fueron diagnosticados de esquizofrenia. El otro fue diagnosticado de psicosis maniaco-depresiva. A partir de que consiguieron su propósito de ser ingresados dejaron de manifestar el síntoma. Cuando eran interrogados respondían que ya estaban bien, que ya no oían la voz. Su estancia media en el centro hospitalario fue de 19 días —7 el que menos y 52 el que más—. Durante su vida en el hospital fueron sumisos, obedientes y buenos cumplidores. Pasaron la mayor parte del tiempo haciendo anotaciones en un cuaderno sobre la vida hospitalaria y el comportamiento de locos y profesionales. Al cabo de este tiempo fueron dados de alta por “remisión temporal de los síntomas”. Ninguno fue considerado curado al final, de la misma manera que ninguno fue considerado sano al principio.
Este experimento levantó una gran polémica. Un hospital lo retó a repetirlo y enviar durante los tres meses siguientes tantos pacientes falsos como quisiera, para demostrarle que serían puntualmente reconocidos por los profesionales de salud mental de ese hospital. Al final del tercer mes el hospital informó que había detectado 41 falsos pacientes de 193 casos recibidos (21%). Rosenhan no había enviado ninguno.
Este experimento suscita múltiples reflexiones. El autor subraya cómo el diagnóstico en Salud Mental se hace mucho más fijándose en el contexto que en la persona. Y, sin embargo, el tratamiento se le ofrece a la persona porque, desde la perspectiva clásica
Las Unidades de Larga Estancia de Ingreso Hospitalario para Enfermos Mentales —así se llama ahora a los antiguos manicomios— están llenos de personas y no de contextos. Contextos solo hay uno y unifica el sentido del comportamiento de los que allí están ingresados: los locos, locos son y cualquier cosa que hagan es una locura. Y si no, ¿cómo se explica que estén ahí ingresados? Para ilustrar de qué manera los contextos condicionan el comportamiento y la interpretación que los profesionales hacen del mismo, propongo un ejemplo de la vida real y otro tomado de una ficción.
En el Cuadro 1 se incluye el documento que firman los pacientes que ingresan en una Unidad de Hospitalización (U.D.H.) para enfermos mentales que, aunque se encabece con el título de “consentimiento informado”, parece más una simple nota informativa.
Resulta llamativo que una institución de ingreso voluntario esté “permanentemente cerrada”. Es curioso que a los locos se les exija respeto a los horarios, a las instalaciones y a los pacientes, participación en las actividades y actitud de colaboración… ¿Cuánto tiempo tienen que portarse así para que dejen de ser considerados locos? Al mismo tiempo, se les prohíben las llamadas telefónicas y se les obliga a someterse a cuantos controles se consideren necesarios… ¿Es acaso una sumisión tal compatible con la cordura? Finalmente, el incumplimiento de estas normas supone la expulsión por seis meses… ¿Significa esto que niega el tratamiento a quien sigue estando loco? ¿O más bien que la rebeldía es señal de cordura?
Y un ejemplo de ficción. En los años 80 y coincidiendo con la Reforma Psiquiátrica, uno de cuyos logros más importantes y controvertidos fue la desinstitucionalización de los pacientes que estaban ingresados en condiciones escasamente terapéuticas, Carles Mira dirigió una película —“Con el culo al aire”— en clave de humor, sobre la vida en los manicomios. El siguiente extracto corresponde a un pasaje de esa película en el que un interno veterano hace la acogida de un recién ingresado.
PAPA LUNA (Un loco disfrazado de Papa). Siéntate a mi lado y presta atención. ¡Qué pasa! ¿No pensarás que el único cuerdo aquí eres tú?
JUAN. ¿Yo? No sé.
PAPA LUNA. Escucha. Te he estado observando y he llegado a dos conclusiones: que se puede confiar en ti y que necesitas ayuda.
JUAN. ¿Cuándo se sale de aquí?
PAPA LUNA. Se sale cuando ellos quieren, no hay reglas fijas.
JUAN. ¿Cuándo se sale de aquí?
PAPA LUNA. Ya te lo he dicho, cuando ellos quieren. De aquí se sale sin prisas. Mírame. ¿Te parezco un Papa? ¿Me ves contento?
JUAN. No sé.
PAPA LUNA. ¡Cómo que no sabes! Tú mírame bien. (Reparte bendiciones) ¿Qué? ¿No lo hago bien?
JUAN. Sí.
PAPA LUNA. ¡Claro que sí! Lo hago muy bien. Son muchos años practicando. Ya soy un hombre nuevo y cualquier día me sueltan.
JUAN. Pero yo no quiero ser Papa.
PAPA LUNA. Claro, te falta vocación. Pero tampoco querías tragarte las pastillas y te las has tragado. ¿A que sí?
JUAN. Me han obligado.
PAPA LUNA. Hummm, y a mí también. Y sin embargo, yo no me las has tragado (Hace un esfuerzo y va escupiendo las pastillas). ¿Qué te parece?
JUAN. ¿Cómo lo haces?
PAPA LUNA. Ya lo has visto, sin prisas. Aquí tienes tiempo y motivos suficientes para aprender a vomitar.
[…]
PAPA LUNA. Solo se sale de aquí cuando ellos creen que eres un hombre nuevo. Y hemos descubierto que imitando a ciertos personajes históricos te llega antes la libertad.
AGUSTINA DE ARAGÓN (otro loco disfrazado de Agustina de Aragón). Cuanto mejor representes el momión escogido mejor te tratan.
PAPA LUNA. Y antes sales.
JUAN. O sea, que aquí nadie es lo que parece, ni nadie se cree nada, ni nada de nada.
PAPA LUNA. ¡Hombre, no exageres! Aquí hay de todo como en la viña del Señor.
JUAN. Pero vosotros no sois ni el Papa Luna ni Agustina de Aragón.
AGUSTINA DE ARAGÓN. Un momento, que yo sí soy Agustina de Aragón. ¿O es que no se nota?
JUAN. Pero no te lo crees
PAPA LUNA. Escucha, Juan, no te líes. Aquí no se trata de lo que nosotros creamos o dejemos de creer, sino de lo que ellos crean. Y si ellos creen que tú crees que eres uno de sus momiones estás salvado, si no, caput.
JUAN. ¡Pero cómo se lo van a creer! ¡Es imposible!
PAPA LUNA ¿Imposible? Se nota que no los conoces. Sí se lo creen, hijo mío, sí se lo creen ¿No ves que están locos?
El pasaje es suficientemente elocuente de la locura de los contextos que los profesionales promueven como terapéuticos. ¿Es solo humor? ¿La película ya no refleja la realidad de las modernas “unidades de larga estancia para enfermos mentales” del siglo XXI?
El experimento de Rosenhan levantó ampollas y recibió múltiples críticas. Uno de sus detractores más furibundos fue Robert Spitzer (Slater,
“El punto crucial que determina si la homosexualidad
El comentario más inteligente que puede hacerse al respecto es el de Paul Watzlawick: “Eso ha constituido el mayor éxito jamás alcanzado, pues millones de personas se curaron de golpe de su enfermedad” (Watzlawick,
Más recientemente y más cerca, un psiquiatra y catedrático de Psicopatología de la Universidad de San Pablo-CEU
De forma análoga a lo ocurrido con Spitzer, la Universidad Complutense se apresuró a sacar un comunicado enmendando la plana a la ponencia diciendo que en la actualidad no era profesor de esa universidad y que rechazaban sus opiniones sobre la homosexualidad por considerarlas inaceptables y carentes de base científica
En definitiva, de lo expuesto hasta aquí se desprende, por un lado, que para calificar a alguien como loco o cuerdo es necesario tener en cuenta la situación en la que se produce el comportamiento que se pretende calificar. Lamentablemente, el comportamiento, una vez clasificado, es considerado como propio y característico de la persona e independiente del contexto en el que se produce. Este error en la lógica del razonamiento supone una imprecisión en el juicio diagnóstico que afecta de manera trascendente a la vida de la persona que lo sufre. Si Clemente Domínguez Gómez, fundador de la Iglesia Católica Palmariana en el Palmar de Troya (Sevilla), autoproclamado Papa en 1978 con el nombre de Gregorio XVII, no hubiera convencido a un pequeño grupo de incondicionales a los que nombró obispos y a un número nada despreciable de fieles creyentes, la sociedad le hubiera considerado un loco y como tal lo habría tratado.
Por otro lado, se sigue de lo expuesto que la consideración de alguien como loco o cuerdo depende del momento histórico y de las creencias y del criterio que utilice el profesional que lo valora y califica, al menos tanto como del comportamiento de la propia persona. Machado de Asís, en su novela “El Alienista”, cuenta cómo en un pueblo de ficción —Itaguaí— el alienista —hombre de ciencia, estudioso y reflexivo— abrió una casa de locos —la Casa Verde— porque entre todas las enfermedades, consideraba que la enfermedad mental era la más desconocida. Al principio fue ingresando a quienes más o menos lo necesitaban, pero con el tiempo y fruto de sus reflexiones, llegó a la conclusión de que “la razón es el perfecto equilibrio de todas las facultades; fuera de esto insanía, solo insanía”. (Machado de Asis,
Esto es una novela, pero refleja de forma preocupantemente fiel la historia de varios diagnósticos de supuestos trastornos mentales, como la homosexualidad, la esquizofrenia o el déficit de atención e hiperactividad. Los criterios que siguen quienes deciden si una persona está loca o cuerda cambian con el tiempo o en función de circunstancias e intereses, no de acuerdo a evidencias científicas. Recientemente se ha publicado en Estados Unidos —aún no en Europa— el DSM-5
Todas estas consideraciones tienen importancia y afectan a la práctica clínica diaria. Hace algunos años acudió a mi consulta, derivado de otros servicios de salud mental, Vicente, un muchacho que quería ganar el Tour de Francia porque quería demostrar a todo el mundo que era capaz de hacer algo importante en su vida. Vivía con sus padres y sus dos hermanas menores en un valle de Cantabria rodeado de montañas. Desde los 17 años entrenaba todos los días, subía el Portillo de la Sía y el de la Lunada. Pedaleaba unos 150 kms diarios. Competía en campeonatos juveniles, pero sus resultados no eran todo los buenos que a él le gustaría. Su mejor puesto fue un tercero en una carrera local. Leía libros de ciclismo; se interesaba sobre todo por la preparación física de los grandes campeones, como Lance Amstrong, que fue durante años —antes de que confesara sus prácticas ilegales de dopaje— un ejemplo de superación personal: había sido capaz de ganar seis Tours de Francia seguidos justo después de haber superado un cáncer de testículo. Vicente aprendió en la literatura sobre ciclismo que se solía desaconsejar a los grandes campeones mantener relaciones sexuales dos días antes de las carreras por la pérdida de energía que, supuestamente, se produce con las eyaculaciones. Vicente dedujo que sus poluciones nocturnas podían ser las responsables de su rendimiento insuficiente. Encontró argumentos para amputarse un testículo, y lo hizo. Otros colegas de mi gremio calificaron su comportamiento y el razonamiento que lo soportaba como propio de un esquizofrénico. Se decidió ingresarlo en una Unidad de Agudos y se le puso tratamiento farmacológico con neurolépticos. Quince días más tarde fue dado de alta con el calificativo de “esquizofrenia desorganizada” y una pauta farmacológica para toda su vida. Tenía 19 años.
Pero Vicente, como la mayoría de los grandes campeones, era tozudo, persistente y disciplinado. Desde el primer momento se manifestó contrario a tomar la medicación —aunque la tomaba— porque le impedía rendir sobre la bicicleta y porque pensaba que los psiquiatras no habían comprendido bien las razones de su acción y por eso le habían diagnosticado erróneamente. Su psiquiatra negoció con él para que tomara la medicación durante dos años y valorarlo de nuevo al cabo de este tiempo para ver los resultados. Y así fue. Pasó los dos años diciendo que no estaba enfermo, que no quería tomar fármacos y que estos eran los responsables de no tener un rendimiento adecuado sobre la bicicleta. Al final de ese periodo Vicente decidió que ya no tomaría más medicación. Que él había cumplido su parte del trato y ahora era el psiquiatra el que tenía que cumplir la suya. Al dejar la medicación todo el mundo esperaba que se produjera un nuevo brote en cualquier momento al cabo de unas semanas. Pero no ocurrió así. Vicente estuvo trabajando duramente en el campo, ayudando a su padre en labores agrícolas y lo único reseñable de su evolución en ese período desde el punto de vista psicopatológico es que se hizo muy religioso. Tal vez excesivamente beato, pero ¿cuándo ha sido ese un motivo suficiente para catalogar a alguien como loco? A la vista de este resultado, los psiquiatras le quitaron el calificativo de esquizofrénico desorganizado y le pusieron el de pensamiento obsesivo con un nivel intelectual límite. Vicente siguió entrenando. Gastó montones de dinero en adquirir una bicicleta propia de un corredor profesional. Encargó un cuadro a su medida, luego unos pedales a su medida, más tarde un sillín a su medida y un manillar, por supuesto; pero los resultados seguían sin llegar. A veces, la frustración era tan grande que renunciaba a su objetivo y, en un arrebato, vendía su bicicleta perdiendo dinero. Unos meses más tarde volvía a comprar otra aún mejor, para ver si así conseguía su propósito. Durante esa época fue rechazado por varios equipos y varios entrenadores, de manera que tuvo que hacerse su propio programa de entrenamiento, para lo que siguió leyendo libros especializados en el tema. Cuando se hizo con una bicicleta perfectamente adaptada a sí mismo y los resultados seguían sin llegar, se dio cuenta de que él mismo tenía una serie de defectos físicos que le impedían rendir adecuadamente. Tenía el tabique nasal desviado, lo que dificultaba una respiración óptima en momentos de pleno esfuerzo; los pies planos y demasiado abiertos como consecuencia de una evidente rotación del fémur —inequívocamente confirmada por más de un traumatólogo—, por lo que la posición del pie sobre el pedal tampoco era óptima; y el pecho hundido —
El asunto es: ¿Todos estos razonamientos son locos o cuerdos? Porque si son locos, no puede permitirse que una persona que no está en su sano juicio tome decisiones potencial y probablemente dañinas para su salud física y también mental. Pero si son razonamientos propios de una persona cuerda, entonces ¿qué derecho tiene nadie a sustraerle la posibilidad de someterse a las intervenciones quirúrgicas que él desee y que haya, al menos, un profesional que considere que tal operación es posible y no contraria a las normas de buena práctica clínica? Cuando se me pidió que evaluara la capacidad del paciente, consulté al cirujano sobre el riesgo de la intervención para corregir el
Si se afirma que estos razonamientos son propios de un esquizofrénico entonces se le quita la capacidad de decidir en base a ellos. Si, por el contrario, se considera que Vicente no está loco, entonces hay que permitir que haga con su cuerpo lo que autónomamente quiera. ¿Hay opciones intermedias? Por supuesto: hablar y negociar.
Pero para hablar y negociar es tan imprescindible tener clara la propia posición, como comprender y aceptar la posición del interlocutor. Es decir, negociar no es una forma de llevarse el gato al agua y demostrar que la razón está de parte de uno. Al contrario, negociar significa saber reconocer las razones del otro para que este, a su vez, sepa reconocer las nuestras y llegar a una solución de consenso, no necesariamente en un punto intermedio. El Constructivismo Radical, cuya tesis central es que la “Realidad” es una construcción en cierto modo inventada por quien la observa (von Foerster,
Desde una perspectiva constructivista se distingue entre
Este reconocimiento explícito de que una parte importante de lo que las personas perciben se corresponde con realidades de segundo orden es el fundamento del respeto y de la tolerancia, tanto como de la incomprensión y el desencuentro. A la vez, deja sin cabida al totalitarismo ideológico, a la dictadura de la razón y a cualquier otro tipo de totalitarismo o dictadura; porque unos y otros suponen que “Realidad” no hay más que una: la que ellos ven, defienden e imponen.
En el caso de Vicente: el pectus excavatum, el tabique nasal desviado, la rotación del fémur y los pies planos, corresponden a realidades de primer orden que pueden verificarse con las oportunas pruebas de imagen, o a simple vista, y que cualquier profesional especialista es capaz de diagnosticar sin probable desacuerdo en el diagnóstico. Ahora bien, hasta qué punto cada uno de esos defectos es o no incapacitante y la valoración que Vicente hace de los mismos, tiene que ver con su propia biografía y sus planes de vida. Se corresponde, por tanto, con una Realidad de Segundo Orden, donde caben diversas opiniones derivadas de los diferentes puntos de vista que se pueden adoptar frente a cualquier situación. ¿Hay argumentos para decir que el punto de vista de Vicente es patológico? ¿Y el de Clemente Domínguez Gómez? ¿Habría que haber ilegalizado su Iglesia Cristiana Palmariana?
De esta manera, tiene que ser Vicente quien interprete autónomamente la vida que quiere vivir y cómo quiere vivirla. Deberá ser él quien valore la importancia de los riesgos y si estos compensan o no los beneficios que se esperan. Es obligación del profesional de Salud Mental asegurarse de que Vicente cuenta con la información necesaria para fundamentar sus razonamientos; podrá opinar sobre si estos son lógicos y prudentes, si conoce y sopesa las consecuencias de sus decisiones y si está en condiciones de asumirlas.
Además, para que sus razonamientos puedan no ser considerados locos estaría bien que consiguiera que alguien más los comparta —como hizo el Papa del Palmar—, los comprenda, los asuma; en definitiva, los dé por válidos. Podría ser un entrenador que esté dispuesto a seguir con él un programa de preparación física o un club ciclista que contrate sus servicios, o un cirujano, traumatólogo, ortopedista u otorrinolaringólogo que esté dispuesto a afirmar que las peticiones de Vicente están dentro de lo que la especialidad de cada uno considera buena práctica clínica. O también un profesional de Salud Mental que informe que Vicente está en condiciones de competencia mental para decidir sobre su meta y sobre los medios que propone para conseguirla.
La valoración de la competencia
Sí es cierto que los expertos han llegado a algunos consensos razonables para valorar la capacidad de las personas. Roth y cols. (
Y otra de las aportaciones importantes a este campo es la
La perspectiva del Constructivismo Radical se sitúa en el polo opuesto del “todo vale”, más propio del relativismo. Si bien cualquier punto de vista de la Realidad es “no-real”, es inventado, esto no significa que dé lo mismo construir una u otra Realidad o que cualquier punto de vista de la Realidad sea igualmente válido. Algunos puntos de vista se revelan eficaces para determinados propósitos y otros, en cambio, ineficaces. Algunas construcciones de realidad guían a buen puerto, otras confunden y embarrancan. Desde esta perspectiva, no es necesario oponerse a los deseos de Vicente. Bastaría con darle la oportunidad para que consiga demostrar que su punto de vista puede considerarse razonable dentro de los límites, muchas veces borrosos, característicos de estos tiempos por los que transita.
A modo de conclusión, y tomando prestadas las palabras de Paul Watzlawick, si una persona decide vivir su vida desde una perspectiva constructivista, se convertirá en una persona ante todo
Propiamente este articulo es la versión escrita de una ponencia que tuve el privilegio de presentar en el Seminario “Fronteras Biológicas y Límites Legales: Un enfoque Bioético”, organizado en noviembre de 2007 por el Departamento de Ética de la Facultad de Filosofía de la Universidad de Salmamanca. Los revisores de este artículo, a quienes agradezco el tiempo e interés que le han prestado a este texto, han visto la necesidad de actualizar las referencias y han hecho propuestas que sin duda mejoran la calidad y actualidad del texto.
Con la expresión “perspectiva clásica” quiero referirme al modo de pensar más extendido entre y aceptado por los profesionales de la Salud Mental actual. Profesionales que fundamentan su práctica clínica en la suposición de que es posible un saber “objetivo”, al que se llega a través de los diferentes procedimientos de estudio de la “Realidad” externa al observador, que no se deforma por el propio acto observacional.
La Presidenta de la Comisión de Justicia le presentó como Catedrático de Psicopatología de la Universidad Complutense, donde cesó su actividad en 2004.
http://www.senado.es/legis8/comisiones/index_S011008.html (29/8/09).
http://pendientedemigracion.ucm.es/cont/descargas/documento4247.pdf?pg=cont/descargas/documento4247.pdf (22/6/2005)
Los DSM son el consenso de la Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A.), en cambio la CIE es el consenso oficial de la O.M.S. Como señalan Reed y cols., “un verdadero proceso multilateral de definición de trastornos no puede ser llevado a cabo legítimamente por un única organización profesional que representa a una única disciplina dentro de la salud, en un contexto de un país concreto y que cuenta con un interés comercial importante en los productos que desarrolla.” (Reed, Anaya y Evans,
Para que los intereses sexuales atípicos sean considerados una patología el DSM-5 requiere como criterios que, 1) sientan angustia personal, no solo la derivada de la desaprobación social y, 2) que impligue angustia para otra persona, lesión, muerte o el deseo de conducta sexuales con personas que se oponen o con personas incapaces de dar su consentimiento legal.
Pablo Simón discute los matices que diferencian los términos de “capacidad” y “competencia”. Aquí se están utilizando como sinónimos, porque ninguna de las definiciones del ambos conceptos expresa con exactitud lo que el autor entiende por capacidad o competencia (Simón,