La quimioterapia afecta a lo que hemos llamado previamente reserva ovárica (el número de folículos primordiales que quedan desde el nacimiento). Conlleva la pérdida de folículos al promover la muerte celular. Los efectos de la quimioterapia en la función ovárica incluyen amenorrea temporal por pérdida de los folículos ováricos en desarrollo o amenorrea permanente por pérdida de los folículos restantes. Los efectos varían según el fármaco utilizado y la edad de la paciente. Agentes alquilantes como la ciclofosfamida son muy gonadotóxicos (Kishk y Mohammed Ali, 2013) ya que no son ciclo específicos y dañan los folículos primordiales remanentes aumentando el riesgo de fallo ovárico. Esto no ocurre con otros fármacos como el metotrexate o el 5-fluorouracilo que sí son ciclo específicos y no dañan la reserva ovárica. En la Tabla 1 se clasifican de forma sencilla diferentes quimioterápicos según su potencialidad en producir infertilidad (Sonmezer y Oktay, 2006).

Otra estrategia terapéutica ampliamente utilizada en cáncer es la radioterapia. Este tratamiento usa radiación ionizante para destruir células malignas. También lesiona células del área que recibe tratamiento, aunque este daño se intenta limitar al máximo. Según en qué zona del cuerpo humano se administre y a qué dosis supondrá mayor o menor riesgo para la fertilidad. Así, los tratamientos que más afectarán la fertilidad son:


En cáncer de mama, y también en algunos otros procesos neoplasicos, se utilizan otros tratamientos sistémicos que no son quimioterapia, como la hormonoterapia. El tamoxifeno es el tratamiento estándar en mujeres en edad fértil operadas de cáncer de mama con expresión de receptores hormonales. Este fármaco, por si mismo tiene un bajo riesgo de fallo ovárico, siendo edad dependiente: en menores de 45 años no aumenta el riesgo y en mayores de 45 años aumenta el riesgo de fallo ovárico un 10% respecto a las mujeres no tratadas. La incidencia de amenorrea sin embargo, aumenta especialmente cuando se usa tras la quimioterapia. Además es teratógeno, por lo que se debe evitar el embarazo bajo este tratamiento. Los análogos de las gonadotropinas, asociados a tratamientos hormonales, causan un reposo ovárico que cursa con amenorrea pero este es reversible tras su retirada.

Hay poca información sobre el impacto que estas nuevas terapias tienen sobre la fertilidad. De hecho, en general se desconoce el efecto de fármacos como cetuximab, erlotinib e imatinib y otros sobre la función reproductiva, además la mayoría de ellos se emplean como tratamiento de la enfermedad metastásica, situación en la cual la fertilidad y el deseo reproductivo deja de ser relevante. En el caso de bevacizumab sí se dispone de información. En un estudio se observó fallo ovárico en un 34% de las mujeres que lo recibían como tratamiento para el cáncer de colon comparado con el fallo ovárico observado en tan solo el 2% de las mujeres que llevaba el mismo régimen de tratamiento quimioterápico pero sin bevacizumab. Posteriormente solo un quinto de esas mujeres recuperaron la función ovárica. En el caso de inhibidores tiroisin-kinasa como imatinib, su uso más extendido es como tratamiento de la leucemia mieloide crónica, parece que existe un efecto adverso sobre la función ovárica. Por otra parte hay evidencia en modelos animales de su teratogenicidad, por lo que se debe desaconsejar el embarazo bajo este tratamiento. Se conocen algunos casos de mujeres que han concebido bajo tratamiento con imatinib en los que hay una mayor proporción de malformaciones graves durante la gestación, algunas de ellas incompatibles con la vida (Zamah et al., 2011). Respecto a trastuzumab, fármaco que se utiliza en el tratamiento del cáncer de mama con sobreexpresión de la proteína Her2, en los estudios adyuvantes que compararon quimioterapia y quimioterapia más trastuzumab, la adición del anticuerpo no se tradujo en un incremento de los trastornos menstruales. En otro reciente estudio, con el uso de la combinación de paclitaxel y trastuzumab como tratamiento adyuvante en pacientes premenopáusicas, la tasa de amenorrea parece ser menor que la observada en regímenes más clásicos que incluyen agentes alquilantes (Ruddy et al., 2015). Trastuzumab, por tanto, probablemente es poco o nada gonadotóxico.

Es una estrategia que pretende conseguir la supresión ovárica mediante el uso de agonistas o antagonistas de las gonadotropinas, para proteger los ovocitos durante el tratamiento.En humanos, el uso de estos tratamientos como método para preservar la fertilidad es controvertido (Blumenfeld, 2007; Del Mastro et al., 2011). Se ha demostrado su efecto protector en ratas, pero no está tan claro su efecto en humanos, ya que existen diversos estudios con resultados contradictorios. La mayoría de estos estudios tienen un número pequeño de pacientes y no están comparados con brazos control. Otro problema de muchos de estos estudios es que miden la recuperación de la menstruación como marcador de recuperación de la fertilidad y hoy sabemos que esto no es así, el hecho de que la mujer vuelva a menstruar no implica que haya recuperado la fertilidad. Además, la supresión ovárica completa no se consigue hasta que pasan varias semanas tras el inicio de la administración de estos tratamientos.


Por otra parte, pequeños estudios observacionales sugieren que los anticonceptivos orales administrados durante la quimioterapia podrían ayudar a preservar la función ovárica.Hay en marcha estudios con mejores diseños que pueden arrojar más información al respecto, pero por ahora, debido a la falta de información de calidad no se recomienda esta estrategia como una opción estándar de preservación de la fertilidad.

La estimulación ovárica se utiliza previa a la recogida de ovocitos, para su criopreservación o para su fecundación y posterior criopreservación de embriones. Se puede hacer con antagonistas de las gonadotropinas que permiten el comienzo precoz de la estimulación independientemente del momento del ciclo en el que se encuentra la paciente. Se administran dosis diarias hasta conseguir niveles basales de estradiol. En ese momento se pueden recuperar ovocitos inmaduros o el ovocito que madura en un ciclo natural. Otra opción es administrar inhibidores de aromatasa como letrozol, que induce la supresión de los niveles de estrógeno circulantes, ya sea solo o en combinación con FSH.


Con el uso de agonistas de las gonadotropinas se consigue disminuir los niveles de estradiol postcaptación ovárica y disminuye el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica. No obstante, con los protocolos de antagonistas de las gonadotropinas se consigue disminuir la duración del tratamiento a 10 días, de modo que el retraso en el inicio de tratamiento para el cáncer es el menor posible. Otra opción es recuperar ovocitos inmaduros, madurarlos in vitro y una vez madurados vitrificarlos. Con ello se podría prescindir de la estimulación ovárica y no dilatar el tiempo al inicio del tratamiento. Sin embargo, las series de casos presentadas son muy limitadas y aun hay una alta tasa de abortos, por lo que esta técnica debe ser considerada experimental.

Requieren técnicas de estimulación ovárica y posterior recolección de los ovocitos bajo sedación, por vía transvaginal guiada por ecografía. Posteriormente, estos ovocitos no fertilizados son criopreservados. Más adelante, estos ovocitos serán fertilizados in vitro. Este método es una opción para las pacientes que no tienen pareja y prefieren no usar un donante de semen, o que tienen objeciones éticas o religiosas a la criopreservación de embriones. Por otra parte los ovocitos no fecundados tienen mayor tendencia a dañarse que los embriones durante las técnicas de criopreservación y las tasas de embarazo pueden ser algo menores.Si bien, con la nueva técnica de vitrificación de óvulos se consiguió mejorar estos resultados. La vitrificación es una nueva técnica de criopreservación para ovocitos que consigue criopreservar ovocitos con éxito, cosa que no se ha conseguido con la congelación lenta (Cobo et al., 2008; Cobo et al., 2013). Una vez se han extraído los óvulos, estos se trasladan al laboratorio de embriología donde se estudian y procesan en condiciones de máxima esterilidad, y aquellos que sean aptos, se conservarán en nitrógeno líquido a -196ºC para poder disponer de ellos una vez la paciente haya superado su enfermedad. La vitrificación o congelación ultrarápida, es un método que evita la formación de cristales de hielo, con lo que el riesgo de que los óvulos se dañen es menor.

Consiste en congelar embriones una vez han sido fecundados. Es un método de preservación de fertilidad establecido, usado ampliamente como tratamiento de infertilidad. Requiere también del periodo y tratamiento de estimulación ovárica con inyecciones diarias de hormonas estimulantes de folículos y posterior recolección de ovocitos por aspiración transvaginal y bajo sedación. Posteriormente, se procede a la congelación lenta o vitrificación (evita la formación de cristales intracelulares), técnica con la que se han reportado tasas de gestación de parto de alrededor del 40%.Como se ha mencionado antes, en el caso de pacientes con tumores hormonosensibles, se puede optar por la estimulación ovárica con letrozol o tamoxifeno (asociado no a la administración de FSH).

Presenta varias ventajas respecto a las dos anteriores, no retrasa el inicio del tratamiento ya que no requiere estimulación ovárica, no requiere que la paciente tenga pareja, se puede aplicar en los casos en los que está contraindicada la hiperestimulación ovárica y puede ser aplicado tanto a la mujer adulta, como a las pacientes prepúberes. Consiste en obtener tejido ovárico por vía laparoscópica, extraerlo para su criopreservación y posteriormente reimplantarlo. Hay que tener en cuenta que el tejido extirpado sufre y con ello se pierden alrededor entre un 30-50% de los folículos primordiales extirpados. Por ello, la efectividad de esta técnica es aún más incierta en mujeres mayores de 40 años donde la reserva de folículos primordiales es menor. La media de duración del implante es de alrededor de 4-5 años. Posteriormente el tejido extirpado se puede implantar en la pelvis (permitiendo una concepción natural) o en otras áreas de forma subcutánea para que ejerza su función endocrina (de secreción hormonal), función que recupera al cabo de unos meses. 


Las desventajas son que exige una intervención quirúrgica, que es aún experimental con pocas gestaciones publicadas y que se desconoce la magnitud del riesgo de reimplantar junto con el tejido ovárico células malignas (Meirow et al., 2008; Sanchez-Serrano et al., 2009). En cuanto al riesgo de reimplantación de células malignas, en pacientes con cánceres en estadios iniciales, sin evidencia de enfermedad a distancia, el riesgo parece bajo y por el momento no hay evidencia de recaída en las pacientes que se han sometido a este proceso.Es una técnica aún muy reciente, considerada experimental, aunque ya se han reportado más de 30 casos de embarazos a término satisfactorios (Callejo et al., 2013; Donnez et al., 2013).

También llamada ooforepexia. Consiste en, mediante cirugía, desplazar los ovarios lo más lejos posible del campo de irradiación y fijarlos a la pared pélvica. Es eficaz en preservar la función ovárica en un 50%. Los ovarios se verán afectados además de por la irradiación que llegue a la pared pélvica, por la alteración de la vascularización del ovario. Tras el tratamiento se ha descrito casos de embarazos sin necesidad de volver a colocar el ovario, aunque si es preciso, mediante nueva intervención quirúrgica se recolocan en la pelvis.

Según el tipo de cáncer ginecológico, se puede practicar una cirugía menos radical en la medida de lo posible para intentar preservar la fertilidad. Es el caso de la traquelectomía: cirugía conservadora en pacientes con estadio inicial de carcinoma de cérvix en la que se extirpa de forma total el cérvix, pero se conservan el útero y los ovarios.