Al tratarse de una enfermedad rara, con una alta variación fenotípica, en 1983 se propusieron los primeros criterios diagnósticos para el SC (Salem y Steck, 1983), que fueron revisados por un consorcio internacional de expertos en 1996 (Nelen et al., 1996). A partir de esta fecha el diagnóstico del síndrome se ha fundamentado en las distintas versiones de los criterios del consorcio. La tabla 2 recoge los criterios del consorcio publicados en el 2000. Sin lugar a dudas estos criterios han sido útiles para la identificación del síndrome y para el manejo de pacientes y familias. No obstante, los trabajos y revisiones recientes insisten en las dificultades diagnósticas y han ampliado el espectro de alteraciones asociadas al síndrome, modificando el valor de algunas de ellas en el proceso diagnóstico (los criterios revisados aparecen en la tabla 3) (Tan et al., 2011; Pilarski et al., 2013).

A la dificultad diagnóstica contribuye la aparición dependiente de la edad de ciertas manifestaciones, circunstancia por la que la identificación del síndrome está condicionada por el servicio de salud que valore al paciente. Así, los pediatras están muy habituados a medir el perímetro cefálico de sus pacientes y pueden sospechar el síndrome ante una macrocefalia. No sucede los mismo con los gastroenterólogos u oncólogos, para los que la presencia de pólipos o de cáncer, serán determinantes a la hora de sospechar el síndrome. De hecho, la presencia de alguno de estos dos signos suele ser uno de los motivos más frecuentes para indicar el estudio de PTEN en un adulto. Por otro lado, la identificación de alteraciones mucocutáneas propias del síndrome, que históricamente han tenido un gran valor de cara al diagnóstico, requiere una formación muy específica de la que carecen la mayor parte de los profesionales médicos (Tan et al., 2011). La extensa revisión de la bibliografía llevada a cabo por Pilarski et al. (2013) ha revelado que: 1) no hay suficientes evidencias para considerar como patognomónica ninguna de las características descritas en el SC; 2) tampoco hay evidencias para considerar la mastopatía fibroquística mamaria, ni los miomas uterinos, ni las malformaciones genitourinarias, ni los tumores del SNC -con excepción del ELD- como criterios diagnósticos; 3) en cambio, sí deberían ser incluidos como criterios diagnósticos los trastornos del espectro autista, el cáncer colorrectal, la acantosis glucogénica del esófago, las máculas en el glande del pene, el carcinoma de células renales, la lipomatosis testicular y las anomalías vasculares; y 4) la información reciente sugiere que los criterios del consorcio internacional utilizados hasta la fecha son demasiado laxos y deben ser sustituidos por criterios más restrictivos, como los que proponen estos autores (Pilarski et al., 2013).

En resumen, el cuadro fenotípico y los criterios diagnósticos del SC siguen siendo aspectos controvertidos a pesar de los años transcurridos desde las primeras descripciones. La situación es aún más indefinida para el SBRR, síndrome del que no existen series publicadas, o para el Proteus-like, una entidad aún mal definida.

El SPTH es un síndrome de predisposición al cáncer. Clásicamente estaba aceptado que los pacientes con SC tenían un riesgo elevado de padecer cáncer de mama, riesgo del 25-50%, y carcinoma folicular de tiroides, con un riesgo del 3-10%, a lo largo de la vida (Eng, 2000). Posteriormente se identificó el riesgo para cáncer de endometrio, que junto a los dos anteriores, componían el conjunto “clásico” de tumores asociados al SC (Eng, 2003). Durante años estos fueron los únicos riesgos reconocidos, hacia los que se dirigían todas las recomendaciones y medidas para la detección precoz.

No obstante, los estudios más recientes conceden al cáncer un papel mucho más relevante del reconocido hasta la fecha. En primer lugar, las cifras de riesgo de cáncer parecen ser superiores a las estimadas para los “cánceres clásicos”. Así, el riesgo para cáncer de mama se sitúa en el 77-85% a lo largo de la vida, el de tiroides en 35-38% y el de endometrio en el 28%. Además, existe un riesgo elevado para otros tumores como riñón (34%), colorrectal (9%) y melanoma (6%) (Nieuwenhuis et al., 2013; Tan et al., 2012). El riesgo a lo largo de la vida para cualquier tipo de cáncer alcanza el 85% (uno de los SPGC con mayores cifras de riesgo) y se proponen nuevas medidas de seguimiento además de la vigilancia anual de mamas, tiroides y endometrio: colonoscopia y ecografía renal, ambos con frecuencia anual a partir de los 30 años, y examen dermatológico anual desde el momento del diagnóstico (Bubien et al., 2013). No obstante, algunos autores (Daniels, Rich, Weissman y Pilarsky, 2012) han criticado la magnitud de estos riesgos, en especial de los aparecidos en el trabajo de Tan et al. (2012), alegando un posible sesgo en la selección de los pacientes, por lo que podría ser prematuro recomendar cambios en la práctica clínica hasta que estas cifras no sean corroboradas por nuevos y más extensos estudios.

En resumen, los riesgos de cáncer asociados al SPTH y las medidas de detección precoz y reducción del riesgo también son aspectos no bien definidos aún, aunque parece aceptarse que existe un riesgo para una mayor variedad de tumores.

a) Gen PTEN

Localizado en 10q23.3, el gen PTEN codifica una fosfatasa que juega un papel de supresor tumoral regulando negativamente la ruta de señalización PI3K/AKT/mTOR (Maehama y Dixon, 1998). Sus funciones son parcialmente conocidas. Está implicado en el mantenimiento de la estabilidad genómica, reparación del ADN, senescencia celular y en migración y metástasis (Zhang y Yu, 2010). Se han identificado mutaciones en PTEN en numerosas formas esporádicas de cánceres humanos (Bonneau y Longy, 2000). Contiene nueve exones y en su estructura destacan dos dominios, el dominio fosfatasa (aa 7-185) y el C2, ambos esenciales para su función supresora tumoral, y los dominios PDZ y PEST que contribuyen a la estabilidad de la proteína (Lee et al., 1999). Liaw et al. (1997) identificaron por primera vez mutaciones germinales en PTEN en varias familias con SC. Los resultados inmediatamente posteriores a esta primera descripción apuntaban a que el 80% de los casos que cumplían los criterios diagnósticos -del consorcio internacional-, presentaban mutación germinal en PTEN. Este porcentaje ha ido disminuyendo en la medida en que se ha analizado un mayor número de casos, situándose en la actualidad entre el 30 y el 35% de los pacientes que satisfacen los criterios clínicos (Pilarski et al., 2013; Tan et al., 2011). Las mutaciones se distribuyen a lo largo de todo el gen, incluyendo la región promotora, con un claro punto caliente entre los exones cinco y ocho, y siendo raras las mutaciones entre los exones uno al cuatro y en el nueve (Hollander, Blumenthal y Dennis, 2011). Grandes reordenamientos del gen se han descrito; algunos de ellos son extensas microdeleciones en la región 10q22-q23 que implican pérdidas de PTEN y de BMPR1A y pueden asociarse a fenotipos específicos (Delnatte et al., 2006). Tomando como base solo los resultados de tres series de pacientes, que sumaron más de 100 casos con mutación germinal en PTEN (dos estudios europeos y uno de EEUU), no se ha apreciado una clara correlación genotipo-fenotipo (Bubien et al., 2013; Nieuwenhuis et al., 2013; Tan et al., 2012).

b) Otros genes

En un alto porcentaje (65-70%) de los pacientes con sospecha de SPTH no se detecta mutación germinal en PTEN. Teniendo en cuenta que tanto del SC como el SBRR son entidades que se definen y diagnostican por sus signos clínicos, mientras que la presencia de una mutación germinal en PTEN es condición indispensable para diagnosticar de SPTH, la no detección de la mutación en un paciente diagnosticado de SC o de SBRR crea notables incertidumbres. ¿La ausencia de mutación invalida el diagnóstico de SC o de SBRR?, ¿son recomendables, y con qué pautas, las medidas de seguimiento y prevención en un paciente diagnosticado de SC sin mutación detectable en PTEN? Mientras tratamos de encontrar respuestas razonables a estas preguntas, cabe mencionar que se han descrito otros mecanismos genéticos y otros genes como posibles responsables del síndrome. Alimonti et al. (2010) demostraron que ciertos cambios sutiles en los niveles de expresión de PTEN pueden aumentar sustancialmente el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Ratones que manifestaban niveles de PTEN del 80% tenían un riesgo del 40% de tener cáncer de mama. No hay resultados en humanos que avalen los obtenidos en ratones por estos autores.

La hipermetilación germinal del promotor del gen KLLN se ha propuesto recientemente como causa del SPTH. KLLN comparte promotor con PTEN y la hipermetilación del mismo reduce 250 veces la expresión de KLLN y contrariamente a lo esperable, incrementa ligeramente la expresión de PTEN, en el 37% de los pacientes con SC y estudio negativo del gen PTEN (Cho y Liang, 2008). El uso de agentes demetilantes en líneas linfoblásticas de estos pacientes restaura la expresión de KLLN (Bennett et al., 2011). No se dispone de confirmación de estos resultados en otras series de pacientes distintas a las del grupo de la dra. C. Eng de Cleveland, Ohio (Cho y Liang, 2008). También este mismo grupo ha descrito variantes en los genes SDHB, SDHD del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial, potencialmente implicados en el 10% de los pacientes con SC o SC-like con estudio negativo de PTEN/KLLN (Ni y Eng, 2012), si bien algunas de las variantes encontradas son frecuentes en población general por lo que estos resultados requieren confirmación en nuevas series. Y por último, ese grupo de investigadores también ha sido el primero, y de momento el único, que ha descrito mutaciones germinales en AKT1 y PI3KCA, ambos genes miembros de la misma ruta de señalización que PTEN, en una pequeña proporción de pacientes con SC o SC-like (Orloff et al., 2013).

El SPTH es un síndrome difícil de identificar, como ya se ha mencionado, que con frecuencia se diagnostica tarde y, en más de un tercio de los casos, después de haber estudiado otros genes de susceptibilidad, principalmente BRCA1/2 y APC. Existen grandes sesgos a la hora de remitir pacientes para el estudio del gen PTEN en función de la especialidad clínica del profesional sanitario que sospecha el síndrome. El conocimiento está muy parcelado. Aunque es un síndrome raro (alrededor de un caso cada 200.000 nacimientos) algunos autores opinan que puede existir un infradiagnóstico por la gran variación fenotípica que presenta (Eng, 2000). En cualquier caso, ante la sospecha del mismo, los pacientes deberían ser remitidos a consultas de consejo genético especializadas, en las que llevar a cabo la prueba genética, coordinar el seguimiento del paciente e iniciar el estudio familiar. Las recomendaciones de seguimiento, muy centradas en el cáncer, han sido revisadas recientemente en el trabajo de Bubien et al. (2013), y aparecen en la tabla 4.

Respecto al tratamiento del SC, el desarrollo de numerosos inhibidores de varios nodos en la ruta PI3K/AKT/mTOR (inhibidores de AKT, inhibidores Pan-PI3K, inhibidores mTORC1, etc., revisado por Dienstmann, Rodon, Serra y Tabernero, 2014), ha abierto notables expectativas. En la reunión de ASCO 2013, Komiya y sus colegas presentaron los resultados de un estudio piloto en el que 18 pacientes con SC fueron tratados con 2mg diarios de sirolimus, durante dos meses. Los pacientes experimentaron una mejoría de sus síntomas gastrointestinales, mucocutáneos y de su función cerebelar (Komiya et al., 2013). Sin embargo, a fecha de hoy estos resultados no se han publicado, ni tampoco resultados de otras series con análogos del sirolimus como el everolimus o el temsirolimus. En consecuencia, no se dispone aún de datos contrastados que avalen las buenas expectativas iniciales para el tratamiento de los pacientes con inhibidores PI3K/AKT/mTOR.

En definitiva y a modo de resumen, el SPTH es una entidad difícil de reconocer, con un diagnóstico que suele retrasarse, con un fenotipo muy variable, aún no totalmente definido. Los criterios clínicos recientemente revisados han identificado una serie de características posiblemente sobrevaloradas, frente a otras con mayor valor predictivo de cara a la prueba genética. El uso de estos nuevos criterios clínicos podría ayudar a reconocer de manera más precisa los candidatos al estudio genético, y a acortar el tiempo hasta el diagnóstico. Los pacientes portadores de mutaciones en PTEN parecen tener un alto riesgo de padecer cáncer (en torno al 85% de manera global), incluyendo una amplia variedad de tumores (mama, tiroides, endometrio, riñón, colorrectal y melanoma). Estas nuevas estimaciones del riesgo de cáncer conllevan modificaciones en las recomendaciones de seguimiento. Desde el punto de vista genético, el síndrome es heterogéneo y se han descrito hasta seis genes distintos potencialmente implicados, cuyo papel requiere confirmación en series más amplias de pacientes y en distintas poblaciones. Pero además, en un porcentaje muy importante de pacientes no se identifica la mutación causal por lo que es muy probable la existencia de otros genes de susceptibilidad, cuya identificación es necesaria. Los inhibidores de la ruta PI3K/Akt/mTOR han abierto nuevas y prometedoras vías en el tratamiento de los pacientes, aunque por el momento no hay datos contrastados disponibles.

Hasta hace poco se pensaba que los casos esporádicos se podían explicar tomando como base los modelos poligénicos donde un conjunto de genes de baja susceptibilidad, con riesgos (OR) <1,5, se combinarían según un modelo multiplicativo, dando lugar a un incremento importante de riesgo final. Las nuevas técnicas de genotipación masiva han demostrado que esto es correcto y, de hecho, se han realizado desde 2010 una gran cantidad de estudios de genotipación masiva, los llamados GWAS (Genome Wide Association Studies), en los que comparando miles de casos y miles de controles se ha podido confirmar la existencia de estos genes de una manera robusta y sólida (Milne y Benítez, 2008). Así, se han identificado mediante estudios de asociación 67 genes de baja penetración en cáncer de mama, 12 genes en cáncer de colon, 5 genes en cáncer de pulmón o 27 genes en cáncer de próstata. Todos ellos tienen unos OR<1,5 y además contribuyen a explicar un porcentaje de familias con esos diferentes tipos de cáncer. En mama hasta un 27% del riesgo de cáncer familiar, un 7% en colon y pulmón y hasta un 30% en próstata (Ghoussaini, Pharoah e Easton, 2013) (figura 1). Estos resultados vienen a apoyar la hipótesis de que parte de las familias con cáncer pueden explicarse tomando como base un modelo poligénico, posiblemente con un gen mayor confiriendo un OR superior a dos o tres, y otro conjunto de genes de baja penetración adicionales completando el espectro de alto riesgo. Este hecho explicaría en parte la dificultad que existe para encontrar nuevos genes de alta susceptibilidad en mama (BRCAX) o en colon (HNPCCX).

Desde hace años hemos asistido a una nueva revolución tecnológica. La posibilidad de secuenciar todos nuestros genes de una forma rápida (pocos días) y económica (menos de 1.000 euros) es lo que conocemos como secuenciación masiva del exoma (WES) y, yendo más allá, tenemos también la posibilidad de secuenciación masiva del genoma. La diferencia entre uno y otro es la información que se obtiene, ya que en el primer caso se secuencian exclusivamente los exones de un gen, la zona codificante, mientras que en el segundo caso se incluyen además las regiones intrónicas y las regiones intergénicas, es decir, todo nuestro genoma versus el 2% del mismo que es donde se acumulan el 85-90% de las mutaciones. Debido a la complejidad de esta tecnología especialmente en lo que al análisis y al almacenamiento de datos generados se refiere, la WES es el método utilizado en la actualidad para la búsqueda de nuevos genes, que es su aplicación más importante.

La WES ha venido a cubrir una importante parcela en la búsqueda de genes responsables de enfermedades genéticas en general y en el cáncer familiar en particular. La estrategia es la misma, secuenciar toda la zona codificante con las diferentes plataformas comerciales que hay en la actualidad (Illumina, Applied, Roche), y para ello se parte de una fragmentación del genoma en pequeños fragmentos de 150-400 pares de base; a continuación hay que capturar los fragmentos pertenecientes a los exones de los genes, o simplemente los genes incluyendo exones e intrones, secuenciar esos miles de fragmentos, y posteriormente ensamblarlos en un continuo donde se pueda leer de forma ordenada el genoma o exoma y analizar si existen mutaciones puntuales, deleciones, inserciones u otras alteraciones que puedan explicar la susceptibilidad al cáncer en esas familias. Este proceso es complejo, aunque actualmente está informatizado y automatizado en los diferentes pipelines bioinformáticos que se utilizan en los distintos laboratorios. Estas herramientas permiten alinear las secuencias que se generan, identificar los cambios en las secuencias comparándolos con las secuencias de referencia, pero después hay que eliminar los falsos positivos, hay que cruzar los datos con aquellos que se encuentran en las diferentes bases de datos, y mediante estos y otros filtros hay que dejar en el camino 150.000 variantes por término medio que son las que se obtienen inicialmente y quedarse con la media docena de variantes o genes que pueden ser los realmente de interés que estamos buscando (Tucker, Marra y Friedman, 2009) (Véase figura 2).

La secuenciación masiva ha puesto de manifiesto dos aspectos. El primero es que la identificación de nuevos genes no es una tarea tan sencilla como lo que parecía originalmente. La segunda es que nuestro genoma o exoma es mucho más complejo de lo que suponíamos y que en un gran número de familias el cáncer se debe a la interacción de muchos genes que darán finalmente un riesgo similar al de un gen de alta susceptibilidad.

En el primer caso los genes que se han ido identificando corresponden a síndromes asociados, en su mayoría a modelos recesivos o poco frecuentes, o en otras ocasiones formando parte de ese espectro de genes de heterogeneidad genética. MAX fue el primer gen descrito por secuenciación masiva en cáncer familiar en el año 2011 y nuestra Unidad del CIBERER (U706) tuvo ese honor (Comino-Méndez et al., 2011). Este es un gen que explica menos de un 5% de familias con feocromocitoma y paragangiomas y también un 1% de las formas esporádicas. En el 2012 tres nuevos genes, uno en cáncer de páncreas que explicaba un 2% de familias (ATM) (Roberts et al., 2012), otro en una forma rara de paragangliomas con policitemia (HIF2A) (Zhuang et al., 2012) y el tercero en esófago (RHBDF2) (Blaydon et al., 2012), fueron descritos. En el 2013 un nuevo gen de disqueratosis congénita (RTL1) (Ballew et al., 2013) y otro de Anemia de Fanconi (FANCQ) (Bogliolo et al., 2013), fueron publicados, y finalmente en el 2014 varios trabajos en distintos tipos de cáncer familiar, melanoma y POT1, cáncer de pulmón y HER2, y en cáncer de ovario de célula pequeña (Robles-Espinoza et al., 2014; Shi et al., 2014), han sido los identificados hasta el momento. Como se puede apreciar el número de genes es escaso, dada la dificultad de encontrar familias extensas y la necesidad de hacer gran cantidad de estudios funcionales para demostrar que se trata del gen responsable.

Más complicado y complejo es el abordaje de otros cánceres familiares más comunes como son el de mama o el de colon. Los estudios realizados en los primeros con diferentes aproximaciones, a saber: a) en familias con un mínimo de ocho a diez mujeres con cáncer de mama en diversas generaciones (Gracia-Aznarez et al., 2013), b) en regiones del genoma previamente identificadas como candidatas mediante estudios de ligamientos (Hilbers et al., 2013; Rosa-Rosa et al., 2010), c) en múltiples familias con tres o cuatro casos de cáncer de mama (Snape et al., 2012; Thompson et al., 2012), han mostrado en todas las ocasiones la ausencia de un gen de alta susceptibilidad que explicara un bajo porcentaje de familias o incluso una sola de las grandes familias poniendo de manifiesto la importancia que tienen los genes de moderada y baja susceptibilidad para explicar su origen (Lu et al., 2014). Lo mismo ocurre en el cáncer de colon familiar, ya que los intentos que ha habido de buscar nuevos genes HNPCCX en grandes familias han identificado únicamente posibles variantes que puedan jugar algún papel.

La secuenciación masiva en estas familias ha mostrado una nueva categoría de variantes, las variantes raras, aquellas variantes que aparecen al secuenciar en exones y que generan un cambio de aminoácido o afectan al splicing, que no han sido descritas nunca ni se encuentran en bases de datos, y que pueden ayudar a explicar esta mayor susceptibilidad. La única forma de entender el significado de estas variantes raras es mediante estudios poblacionales, bien de amplios estudios de asociación entre casos y controles o bien mediante secuenciación del gen donde se encuentra la variante en un amplio número de casos y de controles. En este sentido se puso recientemente en marcha un consorcio en cáncer de mama cuyo nombre es COMPLEXO (Southey et al., 2013), formado por una veintena de grupos de todo el mundo con el objetivo de dar respuesta a esta situación.