La presente investigación se enmarca en el limen de un campo de análisis hibrido que se mueve entre la sociología, la cultura material y la arquitectura, en lo que podríamos etiquetar como «sociología del espacio» o «sociología de las cosas». Se pretende dar cuenta de cómo los hechos sociales se reflejan en los objetos materiales, partiendo de la concepción del fenómeno como una matriz de doble flujo en la que ambas dimensiones interactúan en la creación de la realidad socialmente construida. Se trata de un punto de vista, el análisis de la cultura material y el espacio, que en el contexto de las ciencias humanas es impulsado por autores como August Pitt-Rivers o Marcel Mauss, partiendo para ello de la representación de los objetos materiales como pruebas de los hechos sociales, como modos cristalizados de la sociedad que sirven para aproximarse a las perspectivas y clasificaciones de los ritos humanos (Mauss, 1970, p. 15). Estamos ante un debate epistemológico que se pregunta por la forma en que las realidades materiales, el espacio y el propio individuo manifiestan su estatus de relación a través de un proceso continuo de hibridación. Debate que parte de los postulados Spinozianos que sitúan las relaciones entre humanos en función de las cosas materiales, realidades inertes que están en el centro de los flujos humanos, pese a que su valor simbólico experimente continuas metamorfosis en función de valores sociales predominantes (Lordon, 2006). En este sentido, las teorías explicativas sobre la interacción entre los individuos, la cultura material y el espacio se complementan, divergen, e incluso se oponen, abarcando desde las posiciones Goffmanianas que la sitúan como un simple escenario donde se dirimen los flujos de la comunicación e interacción humana, hasta las coordenadas funcionalistas que la consideran como un medio empleado por el hombre para alcanzar un fin. De otra parte, están las posturas hermenéuticas postprocesualistas que la enmarcan en el «habitus» de un repositorio de significados que han de ser interpretados, entendiendo -en línea con la sociología Bourdiana- que la materia refleja ciertas distinciones sociales que sirven para materializar las ideologías hegemónicas. En esta línea, están también los posicionamientos que consideran irrealista la concepción del espacio y la materia como expresión de los distintos determinismos propuestos por la teoría social (Latour, 2005, p. 84), ya que esta cambia a medida que los investigadores y la sociedad la reifican, deviniendo así con los seres humanos que la producen, consumen y habitan (Zarankin, 1999). Así, lo material, la distribución espacial no sería un subproducto de los valores sociales hegemónicos ni de las relaciones de producción dominantes, sino más bien una realidad que interacciona con el individuo a través de una red heterogénea de relaciones, ensamblajes e hibridaciones. Las conexiones entre los elementos arquitectónicos y los individuos no se podrían entender, pues, como realidades que se preceden ni ontológica ni temporalmente (Haber, 2011, p. 19), es decir como elementos que derivan el uno del otro, o viceversa, sino como dos dimensiones que devienen juntas en complejas relaciones con ritmos y temporalidades diversas a lo largo de un mismo proceso constructivo.

Se trata, en definitiva, de un debate que se pregunta por la idiosincrasia de la relación entre el yo interior y el mundo exterior (González Álvarez y Alonso González, 2014). Nudo gordiano que desde posiciones fenomenológicas se percibe como un todo íntimamente ligado (Ingold, 2000) en el que, en último término, puede prevalecer el yo como sujeto que percibe el mundo exterior (Tilley, 1991). Estaríamos ante la asunción de una dialéctica hegeliana que contempla las leyes de conexión, la lucha y unidad de los contrarios, y por supuesto las transacciones y transformaciones entre los espacios y la sociedad. Relaciones y transacciones entre el sujeto y su entorno mediadas por diferentes determinantes, como las relaciones económicas y de consumo que, en ocasiones, pueden convertirse en condicionantes últimos de las mismas (Miller, 1998). Desde estas premisas se asume una relación sujeto/objeto co-constitutiva (Rose, 2011) producida, como apunta Deleuze (1993, p. 78), en un mundo en continuo devenir en el que ambos se encuentran en comunicación reciproca. Así, la cultura material es una expresión de la ideología social, pero esta también se cristaliza y encuentra su estatus de posibilidad en el marco de unas realidades materiales concretas.

En el caso de este estudio, el aspecto de la cultura material que se quiere dirimir es la distribución de los espacios y la forma en que estos son condicionados por las cosmovisiones culturales preexistentes, a la vez que las propician y mantienen a través de su interacción con los sujetos. Nos encontramos en un campo de investigación que ha tendido a parcelarse, en el sentido de que el análisis del espacio, de las construcciones que crean lugares y no lugares, ha quedado enmarcado en el ámbito de la arquitectura, mientras los flujos, interacciones y representaciones de las personas en el marco de la sociología (Haber, 2011, p. 14). Configuración dicotómica cuyo punto de intersección es lo que se ha dado en llamar aquí con el seudónimo de «sociología del espacio», plano de la indagación etnográfica que reflexiona sobre los modos en que los espacios contemporáneos interaccionan con los individuos que los habitan, influyéndose mutuamente en un proceso de cocreacion de la realidad socialmente compartida. Perspectiva que guía este análisis, centrado en investigar concretamente la distribución espacial de los paritorios contemporáneos como expresión material de determinadas perspectivas sociológicas del nacimiento. Se trata de un enfoque que ya ha sido utilizado por estudios anteriores centrados en estudiar aspectos como la influencia del espacio en la construcción de la corporalidad de la mujer durante el parto (Davis y Walker, 2010; Foureur et al., 2010; Harte, Sheehan, Stewart y Foureur, 2016), la domesticación del nacimiento en el hospital (Fannin, 2003), la libertad de movimiento en los lugares de nacimiento (Lepori, 1994) o la experiencia durante el mismo (Machin y Scamell, 1997). Estudios que se centran en diferentes unidades de análisis como las posiciones de las madres durante el parto, la construcción de los espacios, el protagonismo e implicación de las madres, o los imperativos económicos o políticos que producen nuevas formas de comprensión del espacio y los cuerpos de las madres. En línea con estos estudios se parte de la compresión de que el nacimiento es un fenómeno biológico, pero a la vez social, que está mediado por representaciones colectivas. Construcciones ideológico-culturales que autores como Davis-Floyd (2001) han inscrito en el marco de auténticos paradigmas obstétricos, que engloban el “conjunto de prácticas […] [autorizadas] durante un período específico de tiempo” (Kuhn, 1962, p. 10) para dar cobertura a los nacimientos. Se trata de una serie de paradigmas o cosmovisiones que pivotan entre las representaciones tecnocráticas, típicas de las nociones biomédicas-alopáticas, y las concepciones humanistas u holistas, que representan el nacimiento como un continuo.

La primera cosmovisión encontró su medio de realización tras los procesos de hospitalización del parto acaecidos desde los años 50 del pasado siglo (Chamberlain, 2007), contexto en el que los partos fueron construidos desde ciertas coordenadas biológicas que encontraron sus vías de realización en premisas como la medicalización, la tecnologización, la protocolización o la fragmentación de los cuidados (Stoller, 1974; Irwin y Jordan, 1987; Jordan, 1993). Se trata de una concepción que encuentra su apoyadura antropológica en bases ideológicas como la biopolítica, el posthumanismo o el productivismo (Hernández Garre y Echevarría, 2014), de un enfoque tecnocrático y biomédico que representa el parto en base a los cambios producidos en los órganos reproductivos, nociones desde las que se tienden a fragmentar los itinerarios clínicos. A partir de estas premisas las madres se convierten en objetos pasivos sobre los que se interviene (Pizzini, 1981; Pizzini, 1989), para asegurar la reproducción humana como un bien social (Foucault, 1977).

En contraposición, los enfoques obstétricos holistas u humanistas tienen su origen en una serie de estudios (Olsen, 1997; Campbell y Macfarlane, 1987; Tew, 1985; Tew, 1990) y estrategias de organismos internacionales (World Health Organization, 1985; World Health Organization, 1997) que, desde mediados de los años ochenta, empezaron a cuestionar los enfoques biomédicos hegemónicos. Se trata, según Davis-Floyd (2001), de una nueva orientación desde la que se concibe el parto como un continuum que se cristaliza y toma forma en las madres, entendidas estas como un ente unitario en el que, más allá de los cambios orgánicos, están imbricados factores emocionales, psicológicos y socioculturales. Desde estas ideologías del parto se enfatiza la conexión mente-cuerpo, estableciendo un equilibrio entre las necesidades de las instituciones y las de las propias madres. Estas son concebidas como un sujeto relacional que se informa y toma decisiones compartiendo la responsabilidad con el clínico, mientras ciencia y tecnología se complementan con el humanismo asistencial. En definitiva, se trata de una construcción conceptual que tiene en cuenta el contexto familiar y social de las madres, concibiéndolas desde una unidad entre mente, cuerpo y espíritu. Desde esta visión la autoridad pertenece a las madres, que participan de forma activa en el parto, mientras las praxis clínicas han de tener en cuenta sus perspectivas. El objetivo final es la individualización asistencial, percibiendo el cuidado como un continuum que cristaliza en un ser humano, y no como una serie de rutinas mecanizadas que se aplican sobre los cuerpos grávidos.

Estos paradigmas, cosmovisiones o ideologías sobre el parto cristalizan en la práctica clínica en lo que autores como Montes (2007) o McClain (1975) denominan con la etiqueta de «culturas del nacimiento» o «etno-obstetricias», términos que utilizan para referirse a los diferentes sistemas de organización asistencial o arquetipos clínicos que se implantan en las dinámicas de atención al parto en distintos contextos sociales. En este sentido, Blázquez (2009) identifica tres arquetipos principales, el propio del paradigma tecnocrático, que podemos denominar como parto «institucionalizado-intervencionista» o «medicalizado», y los propios de la cosmovisión holístico-humanista, que según el contexto en el que transcurren se pueden etiquetar como parto «hospitalario-humanizado» o «parto domiciliario» (Blázquez, 2009). En las culturas medicalizadas la organización gira en torno a las rutinas clínicas que hay que efectuar (toma de constantes, venoclisis, monitorizaciones etc.), quedando las necesidades psicológicas en un segundo plano; en las culturas humanizadas la organización se centra en las necesidades de las madres, amoldándose el resto de actividades a estas (Hernández Garre y Echevarria, 2014). Estos patrones culturales de organización se encuentran en pugna por la hegemonía clínica, siendo en nuestro contexto el parto «institucionalizado-intervencionista» la modalidad más común, mayoritaria y legitimada desde la segunda mitad del siglo XX (Martin 1987). Los paradigmas ideológicos, y las culturas del nacimiento que derivan de ellos, han tenido también su traducción en el desarrollo de diferentes distribuciones o tipologías espaciales de los paritorios hospitalarios contemporáneos. De esta realidad da cuenta el informe de 2009 del Ministerio de Sanidad y Política Social sobre estándares y recomendaciones de las maternidades hospitalarias, que establece dos tipos de unidades estructurales: la secuencial y la unificada. La estructura secuencial es la tradicional, y más común en nuestro entorno, caracterizándose por establecer diferentes espacios físicos para la atención de los diferentes periodos del parto (dilatación, período expulsivo/alumbramiento, recuperación). La estructura integrada es menos común, pero se está introduciendo en los últimos años, al interferir menos en la fisiología del parto, y ofrecer mayor comodidad e intimidad a las mujeres y los acompañantes, caracterizándose porque todo el proceso del parto (dilatación, parto y recuperación) transcurre en un mismo espacio físico integrado (véase Maternidad hospitalaria. Estándares y recomendaciones, 2009).

Nos encontramos, así, con tres realidades ligadas al abordaje de los partos: el factor ideológico, encarnado en diferentes cosmovisiones o paradigmas obstétricos, el componente organizacional, representado por diferentes culturas del parto o etnoobstetricias y sus disímiles itinerarios asistenciales, y el componente material o arquitectónico, materializado en las variopintas tipologías espaciales de las maternidades. Tres componentes que, según la tesis de partida de este estudio, están íntimamente relacionados, produciéndose retroalimentaciones entre ellos, y teniendo diferentes resultados en términos de humanización asistencial. Entendida esta como un valor social que reclama la dignidad personal intrínseca de todo ser humano, promocionando un abordaje integral u holístico de la persona donde interactúan las dimensiones biológica, psicológica, social y conductual (Bermejo, 2014). En este marco de indagación sociológica sobre el espacio se sitúa la presente investigación, cuyo objetivo ha sido explorar las conexiones que se dan entre los factores ideológicos (paradigmas de representación del parto), los sistemas de organización clínica (culturas del parto) y las evoluciones arquitectónicas (tipologías espaciales de los paritorios), así como sus posibles repercusiones en clave de humanización asistencial. Para ello se ha puesto la atención en la observación minuciosa de unidades de análisis como la distribución de los espacios, el lugar que ocupan los actores en los mismos, la existencia de puertas umbrales, la accesibilidad/restricción a la hora de ocupar los espacios, los lugares donde se realizan los cuidados, el papel que se le otorga a las madres en cada espacio o la vestimenta y su conexión simbólica con los espacios. El análisis se realizó desde un posicionamiento teórico próximo a la noción de los no lugares de Marc Augé (2009), anclaje conceptual que adscribe este calificativo a aquellos espacios de transitoriedad que no tienen suficiente entidad para ser considerados como lugares, que son definidos, casi exclusivamente, por el pasar de los individuos, que están sometidos a relaciones artificiales que no permiten interiorizar sus componentes ni conformar la propia identidad. Pese a las insuficiencias que se puedan generar de su aplicación a espacios interiores ligados a la intimidad, como son los paritorios, pensamos que la discriminación de los espacios, en cuanto a su papel constructivo en procesos de identidad personal, se ajusta bien a un objeto de estudio como es el nacimiento.

Se trata de una investigación cualitativa tipo etnográfica realizada entre el 1 de marzo del año 2015 y el 1 de febrero del año 2017 en los seis hospitales públicos que disponen de paritorio de una región del sur de España1.

La técnica de investigación utilizada fue la observación participante, centrando el análisis tanto en la distribución arquitectónica como en el flujo e interacciones a través de las zonas clínicas de los diferentes actores del parto. Su uso permitió estudiar las múltiples interacciones y conexiones que se daban entre los protagonistas del proceso y los diferentes espacios, captando las diferencias entre lo que se dice y lo que se hace. Se intentaron recoger los datos de un modo sistemático y no intrusivo, partiendo de la asunción de un doble rol, el de observador y participante (Taylor y Bogdan, 1984), lo que permitió mitigar las limitaciones referidas a la invisibilidad del espectador (Scheper-Hughes, 1993). Ello fue posible gracias al doble rol de uno de los investigadores, el de antropólogo y matrón del sistema nacional de salud en ejercicio en uno de los hospitales públicos del contexto de estudio. En este sentido, el análisis partió de la presunción de que la observación precisa y rigurosa es, per se, una técnica para la obtención de conceptos científicos, ofreciendo grandes ventajas al permitir estar presentes en los ambientes y lugares naturales por donde acontecen los discursos y prácticas de los agentes sociales (Jorgensen, 1989; DeWalt y DeWalt, 2011). Para la realización del estudio se obtuvieron las autorizaciones de las autoridades pertinentes, así como el visto bueno por parte del comité de ética de los hospitales. En ningún momento se reveló ningún dato identificativo de los sanitarios o pacientes, respetándose además escrupulosamente la intimidad de los actores del proceso. El estudio se desarrolló en dos fases:

En una primera fase se realizó una observación de la distribución arquitectónica de los paritorios de cada uno de los seis hospitales públicos. Se trata de cinco hospitales comarcales y de un hospital central de referencia. En los primeros se atienden todo tipo de partos, excepto los partos múltiples de más de dos niños, y los prematuros de menos de 32 semanas de gestación, ya que solo el de referencia cuenta con UCI neonatal. La media de partos oscila entre los dos y los nueve partos al día en los hospitales comarcales, y es de veinte partos al día en el hospital de referencia, uno de los hospitales con más partos de España. Las observaciones se realizaron en los momentos en los que no se estaba produciendo ningún proceso asistencial, y guiadas por las responsables de los servicios. Lo que interesaba en esta primera fase era conocer la distribución de los espacios en ausencia de procesos asistenciales, es decir sin la intervención de los protagonistas. La aproximación permitió verificar, en línea con los informes de sanidad ya existentes (véase Maternidad hospitalaria. Estándares y recomendaciones, 2009), la existencia en el entorno de estudio de dos categorías principales de distribución espacial: los centros con estructura secuencial/fragmentada y los centros con disposición unificada. En los primeros existían diferentes salas para atender los procesos de dilatación, período expulsivo y postparto, mientras que en los segundos todo el proceso del parto ocurre en una misma sala. El objetivo de esta primera fase era el de tipificar la distribución espacial de los paritorios existentes en la región de estudio, intentando observar si se habían producido evoluciones en cuanto a su tipología en tiempos recientes.

En una segunda fase del estudio se realizó un análisis pormenorizado de cada una de las dos categorías arquitectónicas detectadas (secuencial/fragmentada y unificada), eligiendo un centro paradigmático para cada uno de los diseños arquitectónicos. En este sentido para la secuencial/fragmentada se escogió un hospital comarcal con una media de cinco partos al día y para la unificada se utilizó el hospital central de referencia. La razón de esta diferencia en cuanto a tipología espacial de los dos centros es que el primero fue construido en los años noventa con una estructura tradicional segmentada, sin que se hubiera remodelado después, mientras que el segundo fue reformado recientemente siguiendo un modelo integrado recomendado por el Ministerio de Sanidad y Política Social (véase Maternidad Hospitalaria. Estándares y Recomendaciones, 2009). La observación se realizó en los diferentes espacios asistenciales (espacios de valoración, dilataciones, paritorios, salas de recuperación, etc.), pero también en pasillos, zonas de paso y espacios umbral, intentando discernir los diferentes patrones de accesibilidad y privacidad de los mismos, así como las representaciones y praxis que se coreografiaban en cada escenario clínico. Durante el análisis se puso el foco de atención en la distribución de los espacios donde ocurrían las diferentes fases del parto (dilatación, período expulsivo y postparto), prestando especial atención a las puertas de acceso, la restricción de los espacios y el lugar que ocupaban en cada espacio las madres, los sanitarios y los familiares. Interesaba visualizar las formas en que los diferentes actores -madres, familiares, ginecólogos, matronas, anestesistas, auxiliares, celadores etc.- interaccionaban con estos a través de distintos flujos, ritmos y dinámicas de movilidad. Se quería reflexionar sobre las maneras en que las distintas ideologías y culturas del parto determinaban los espacios materiales y las formas de relación de las personas que los habitaban. El objetivo era comprender los valores que subyacían a los procesos de transformación espacial de los paritorios, penetrando en la comprensión simbólica de las representaciones y efusiones de poder que se escondían detrás de los mismos. Las unidades de observación o análisis fueron pues: la distribución de los espacios, el lugar que ocupaban en términos de accesibilidad los actores, el uso de puertas umbral, la relación entre las actividades y las vestimentas de los cuidadores y los espacios. Durante la observación -ciento cuarenta y cuatro horas para cada tipografía espacial- se buscó una implicación máxima en los escenarios, complementando desde una perspectiva crítica la reflexión con la información informal suministrada por los actores implicados (Taylor y Bogdan, 1984). Se pudieron observar 72 procesos asistenciales, 40 para el diseño secuencial/fragmentado (31 partos vaginales y 9 cesáreas) y 32 para el diseño unificado (30 partos vaginales y 2 cesáreas), con un total de 72 participantes. Las observaciones se llevaron a cabo desde el ingreso en la sala de partos de las madres hasta su salida, dos horas después del parto, respetando en todo momento la intimidad de las madres. Los resultados no pretenden ser categóricos ni generalizables a todos los casos, pero sí orientativos de la relación que se produce entre los espacios arquitectónicos y los procesos asistenciales del parto.

La «sociología del espacio» trata, pues, de identificar lugares o no lugares, donde se desarrollan los cauces de la sociabilidad humana y que, de otra parte, demarcan por lo menos espacialmente, y en cierta medida epistemológicamente, las realidades e ideologías de los individuos que los habitan. Escenarios y espacios inertes donde la sacralidad de las praxis clínicas queda reintegrada o al margen de los ojos del profano, dentro o fuera de la contaminación de lo cotidiano, garantizando así la continuidad cultural de lo que allí se simboliza. Se trata, en definitiva, de contextos culturales que rinden cuentas a una doble función, la de demarcar espacios físicos donde se perpetúan paradigmas obstétricos concretos, como el «tecnocrático» o el «humanista», y la de asegurar una ubicación de los actores en clave taxativa o accesible. La distribución arquitectónica de los paritorios no es, pues, un tema baladí, y ya sea hacia espacios cada vez más sagrados e inaccesibles o hacia espacios reintegrados y uniformes, es un fiel reflejo de lo que allí se quiere significar. En estas disposiciones simbólicas la posición de las madres, en el primer caso ocupando terreno ajeno, ocupando no lugares, y en el segundo desde su propio espacio clínico, junto con las vestimentas de los oficiantes, que muestran roles de autoridad o proximidad, son determinantes en el proceso de construcción de los patrones culturales subyacentes. Máxime cuando de ello depende el tránsito de los actores que puede configurar a las madres en entes itinerantes sobre los que intervenir o en propietarias de su propio espacio ritual. Se estructura así un proceso construido en clave dicotómica desde las diferentes ideologías alopáticas u holísticas, prefigurándose en términos de una fragmentación clínico-espacial que dificulta la humanización asistencial o en clave de la reintegración espacio-asistencia que la promociona. Quedan, así, plasmados, tanto material como arquitectónicamente, los distintos paradigmas sociológicos del parto, permitiendo al narrador de lo ajeno identificar los patrones básicos de organización asistencial que delimitan los rituales que allí se representan. Lugares y no lugares que a su vez median, retroalimentan y, en cierta medida, perpetúan las ideologías preexistentes sobre el parto, al forzar a los sanitarios a entrar en un sistema secuencial que promueve el trabajo de rutina en cadena, o al promover el contexto constructivo necesario para el establecimiento de una identidad materna no presa del anonimato. Se trata, pues, de tres realidades encadenadas que se retroalimentan, las ideologías o cosmovisiones de origen, las culturas o sistemas de organización clínica en las que se plasman y las tipologías de los espacios que subyacen a ellas, realidades que independientemente del establecimiento de diferentes órdenes y estatus ontológicos, contribuyen en ese proceso de cocreación de la realidad maternal socialmente compartida en clave de humanización o deshumanización asistencial.