La Ley 39/2006, de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia (LAPAD), entró en vigor el 1 de enero del año 2007 para crear un nuevo derecho subjetivo, con el cual suplir a través de una oferta coordinada de servicios, la falta de autonomía que experimentaban las personas dependientes (Nueda, 2020). Con la promulgación de esta Ley se pone en marcha el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), un sistema de enorme calado cuyo proceso de implementación y optimización está sometido a permanentes necesidades de reforma (Comisión expertos para la revisión del modelo de financiación local, 2017). Más de una década después de la promulgación de la LAPAD y del inicio del engranaje del SAAD, 1.356.473 personas, esto es aproximadamente el 3% de la población española, tiene algún grado de dependencia reconocido (IMSERSO, 2020).

La reflexión sobre necesidades de mejora del SAAD se ha producido desde muchos sectores, y a lo largo del tiempo (Martínez-López, 2017). Incluso desde antes de su puesta en marcha, muchas de las dificultades del SAAD habían sido identificadas y en buena parte persisten (Poveda-Puente et al., 2019 ). Los estudios centrados en su análisis que se han sucedido a través del tiempo (Cervera et al., 2009; González-Ortega, 2013; Huete-García, 2015; Martínez-López, 2014), han coincidido fundamentalmente en el diagnóstico de las dificultades del sistema, centrando su atención en problemas de definición, coordinación y recursos, con especial atención a los procesos de tramitación (Martínez, Roldán y Sastre, 2018). Sin embargo, muchas de las dificultades expuestas desde entonces, no se han logrado corregir o persisten actualmente con alguna vigencia, y no han encontrado soluciones de consenso (Huete-García et al., 2021). Por su parte, las reformas fundamentales realizadas sobre el sistema se han limitado, fundamentalmente, a reducir su impacto presupuestario en el contexto de la gran crisis financiera de 2008 (Montserrat Codorniu, 2015; Genaro, 2014). Y el SAAD, pese a sus potencialidades, no es ejemplo de aprovechamiento de datos para hacer política pública de precisión (Amoroso Fernández y Costales Ferrer, 2016).

Al tratar de dar respuesta a un fenómeno tan extenso como la dependencia donde confluyen abundantes actores y diferentes condiciones humanas en limitaciones funcionales y mentales, la implementación del sistema ha sido un proceso en constante revisión. Para Pinazo (2017) el desarrollo de la Ley fue generando dudas e inquietud a las personas en situación de dependencia y a sus familiares o cuidadores, como las incompatibilidades entre recursos y prestaciones, traslados y derivaciones entre Comunidades Autónomas, informes médicos necesarios para solicitar la valoración de dependencia, etc. Diversos estudios se han centrado en la vulnerabilidad de las personas mayores desde el punto jurídico (Illana, 2014) o de las personas con discapacidad y dependencia (Bote y Martínez-Martínez, 2020) entre otros colectivos.

Zárate (2017) expone como dificultades que han impedido el cumplimiento óptimo de las intenciones iniciales del SAAD: la descoordinación entre el ámbito social y sanitario, así como la ausencia de un sistema de evaluación que considere las perspectivas y necesidades de las personas dependientes y también de sus familias. Además, la frecuente supeditación del cumplimiento de los derechos a la estabilidad económica, coloca a las personas usuarias y sus familias en una situación de permanente incertidumbre.

A las limitaciones coyunturales vinculadas al contexto económico, se unen otras específicas como las desigualdades territoriales, la complejidad burocrática o los tiempos de espera. El apartado III del Informe del Gobierno para la Evaluación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia presentado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2011), indica como una dificultad la dispersión geográfica en algunas zonas rurales, periurbanas y de montaña, las cuales se caracterizan por su gran extensión territorial y baja densidad poblacional, muy intensivas en personas solicitantes, provocando en las personas dependientes necesidades específicas. Dicho Ministerio ya admitía la dificultad para la prestación de servicios como los Centros de Día o la atención temprana en zona geográficas con baja densidad poblacional.

Según reconocía hace casi una década el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2011) después de evaluar la situación del sistema, casi la totalidad de las Comunidades Autónomas tiene planes específicos de mejora de la calidad y de fomento de la participación de los agentes implicados en el SAAD. A pesar de los avances en este sentido, persiste cierta heterogeneidad y disparidad en cuanto a los planes de mejora de la calidad y no se observa una línea clara y articulada de la misma, lo cual también deja muy abierta la gestión de la calidad en todo el territorio nacional (Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011). Un año después, en 2012, los criterios de calidad del SAAD seguían siendo difusos, escasos y etéreos. González-Ortega (2013) consideraba que no eran exhaustivos, ya que diferían en importantes aspectos con normativas futuras y, por otra parte, presentaban un notable grado de indeterminación a la hora de su desarrollo por parte de las Comunidades Autónomas.

Para 2015 la evaluación del SAAD hecha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, contempla aspectos relacionados con cobertura, listas de espera, limbo de la desatención, financiamiento y empleo. Sin embargo omite diferencias interseccionales derivadas del factor territorial y la dispersión geográfica que impactan negativamente a las personas en situación de dependencia que habitan el medio rural (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2015).

El incumplimiento en el medio rural de los principios que inspiran la Ley, podría variar en la medida en que el SAAD incluya en sus evaluaciones la variable dispersión territorial. Recientemente en la Región de Murcia, se evidenció que los municipios con mayor esperanza de vida son aquellos con menos población, que se encuentran más aislados y que son más rurales (Solano et al., 2020).

El desarrollo de la normativa sobre medición de la calidad presenta la dificultad de su necesaria homologación mediante acuerdos del Consejo Territorial no vinculantes a nivel de las Comunidades Autónomas (Fernández-Villlarán, 2003; Sánchez, 2007). Por ello, el nivel de concretización es muy dispar y los indicadores suelen estar asociados con criterios y circunstancias materiales y funcionales, es decir, formalidades superficiales que prestan atención a las formas y no al fondo (González-Ortega, 2013).

En el ámbito de la valoración de la situación de dependencia, las Comunidades Autónomas carecen de procedimientos para medir la calidad de este primer paso relativo con la inmersión al sistema. Se carece además de la implantación de un sistema de buenas prácticas que se puedan difundir en todo el territorio del Estado (Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011), motivo que lleva a las Comunidades Autónomas menos desarrolladas a transitar sin cooperación, ni una ruta clara de circunstancias ejemplarizantes que puedan alumbrar la senda de otras Comunidades (Morales-Romo et al., 2021).

En este contexto se inserta el presente artículo que pretende analizar y reflexionar sobre algunas de las cuestiones latentes, esto es, poco o nada abordadas en el actual debate sobre necesidades de reforma de SAAD y que han pasado más desapercibidas en los estudios realizados, aunque como se mostrará, explican y condicionan diversos aspectos relevantes de su funcionamiento. La investigación realizada nos ha permitido alcanzar resultados novedosos que pueden contribuir a diseñar acciones con impacto positivo en el futuro del SAAD.

Para la realización de esta investigación, se ha seguido un planteamiento metodológico complejo que integra técnicas cuantitativas y cualitativas de investigación social.

De la cantidad de información obtenida se han seleccionado para este artículo aquellos elementos que resultan menos tratados, o incluso olvidados, en la literatura especializada en el análisis de SAAD: la población que permanece indiferente al SAAD, la incertidumbre que genera el sistema y la ruralidad como variable relevante.

En este trabajo hemos podido obtener información clave relacionada con la situación actual y necesidades de reforma del SAAD. En primer lugar, que existe un grupo amplio de personas, al que hemos llamado población «desconectada» que forma parte de la demanda potencial del sistema de dependencia, es decir, que reconocen grandes necesidades de apoyo para la autonomía personal, pero no han acudido al SAAD. Entre los motivos de esta desconexión, hemos encontrado fundamentalmente el desconocimiento, la falta de apoyos, y la complejidad del propio sistema. Además de esta población potencialmente dependiente pero que es ajena al SAAD, hemos podido cuantificar que más de la mitad de la población española que no necesita cuidados ni tiene personas en dicha situación en su hogar, desconoce en la práctica la existencia del sistema. Esta población, que hemos denominado población «indiferente», junto con la población «desconectada» son, en términos demográficos, un grupo poblacional potencialmente relacionado con el SAAD, pero fuera de su radio de acción.

El trabajo de campo realizado nos ha permitido comprender cómo trece años después, el SAAD es en sí mismo una fuente de incertidumbre en todos sus procesos. Incluso antes de la puesta en marcha de la valoración, despierta reticencias entre usuarios, familias, empresas y profesionales vinculados. Cuando hemos profundizado en las causas de estas reticencias, hemos encontrado una tendencia no escrita a dilatar la solicitud hasta que la situación de dependencia es muy grave, o mientras la familia pueda hacerse cargo. Muchos justifican su no solicitud por escasez de recursos o complicación burocrática. Por otra parte, se han detectado casos en los que personas dependientes que necesitan del SAAD, carecen de apoyos para acceder a él.

Desde su puesta en marcha hasta hoy, el SAAD ha consolidado una imagen de sistema complejo, que desincentiva a los usuarios, mediante la incertidumbre en todos sus procesos: el acceso, la valoración, la asignación de recursos, la gestión y el copago de estos. Esta característica, no buscada en su diseño, pero clara según la información obtenida, tiene su principal efecto sobre el usuario, que, aunque busca tranquilidad en el sistema, encuentra obstáculos y dudas sobre consecuencias en todos los pasos.

En relación con la severidad de la población atendida, nuestra encuesta nos ha permitido establecer que la población dependiente presenta patrones de interés por edad y tipo de discapacidad. Así, las personas jóvenes y las que tienen discapacidad intelectual y/o problemas de salud mental, presentan niveles de severidad mucho más altos. Aunque es una cuestión que se debe investigar con más profundidad, parece un indicio claro de que el nivel de “exigencia” en la baremación es más alto para estos sectores de población.

A las dificultades coyunturales del sistema hay que añadir las desigualdades territoriales. Las Comunidades Autónomas con zonas geográficas de baja densidad y alta dispersión de población tienen dificultades añadidas para la gestión de los servicios. El aislamiento físico genera desinformación sobre los procesos limita el acceso a plazas en centros residenciales y centros de día en parte por el escaso interés del sector privado por generación de recursos concertados. La situación es más compleja para las personas mayores de las áreas rurales, que suelen disponer de bajos ingresos y apenas pueden acceder a estos servicios. Prácticamente la única salida para la provisión de apoyos a personas dependientes en el medio rural son las relaciones informales con vecinos, amigos y familiares. Producto de la lejanía y dispersión, las prestaciones de servicios más extendidas en el medio rural son la ayuda a domicilio y el sistema de teleasistencia. El potencial de las áreas rurales no se está aprovechando. No se está generando en el medio rural el número de puestos de trabajo que se tenía previsto, sino que se está acelerando la potencial dependencia de las cuidadoras. Una alternativa sería formar a trabajadores del propio entorno rural y fomentar iniciativas de emprendimiento en el sector de la dependencia. Tendría un retorno social muy importante y con gran impacto en las comunidades rurales y mantendría las relaciones de cercanía tan asociadas a contextos rurales.

El desafío institucional se completa, según nuestros hallazgos, con un conflicto de centro-periferia que enfrenta una triple dificultad: menos oferta y mayor coste de los servicios para población de menores ingresos. Esta situación no sólo provoca que prácticamente la única salida para la provisión de apoyos a personas dependientes en el medio rural sean las relaciones informales, a saber, vecinos, amigos, familiares, sino que esto implica que no se está generando en el medio rural el porcentaje de puestos de trabajo esperados.

Los problemas de cooperación institucional tienen un ejemplo claro en el llamado sistema de información del SAAD (el SISAAD). Las informaciones recogidas evidencian un escaso conocimiento de este, ya que varios expertos hablan de implantar un sistema informático común, cuando en realidad ya existe, aunque su operativa concreta no se perciba así. En su configuración actual, el SISAAD mantiene una lógica de prestación de servicios, lo que propicia un uso de los datos del sistema en general muy limitado, impidiendo el acceso de personas y centros de investigación a la consulta y explotación estadística de los datos de manera productiva. Esta cuestión, a la larga, supone un empobrecimiento del propio sistema porque no se puede generar conocimiento a partir de sus propios datos. El uso para fines de investigación de los registros administrativos se enmarca en los planteamientos actuales sobre investigación en Big Data, cuestión en la que el SAAD está llamado a adquirir un papel protagonista.

Se identifica como dificultad que los datos con que cuenta el SISSAD no permiten conocer el grado de cobertura del Sistema. Se carece de datos que puedan dar cuenta de la cantidad de personas con dependencia (o potencialmente dependientes) que no solicitan prestaciones y además no profundiza en el limbo de la dependencia. Los datos obtenidos apuntan también a una débil implicación del SAAD en procesos de evaluación de resultados obtenidos y necesidades cubiertas, así como su grado de cobertura o satisfacción generada en las personas usuarias. Dadas las debilidades añadidas encontradas en contextos rurales el impacto que esta ausencia de evaluación tiene en estos entornos es aún mayor impidiendo identificar las debilidades y, en consecuencia, su abordaje.

Por último, se propone continuar avanzando hacia una investigación que fomente la calidad del sistema. La industria de los cuidados permanece inexplorada desde investigaciones socioeconómicas solidas que analicen la capacidad de generación de empleo y riqueza, con especial atención al medio rural. Los datos con que cuenta el SISSAD no permiten conocer el grado de cobertura del sistema y, además, no profundizan en el limbo de la dependencia. Frente a ello se propone establecer un sistema abierto de acceso y explotación de los datos del SAAD con fines de investigación y confeccionar un sistema de buenas prácticas que se puedan difundir en todo el territorio nacional.